财新传媒
位置:博客 > 伍治坚 > 体检和癌症排查是大忽悠么?

体检和癌症排查是大忽悠么?

导读

  • 好多医生和各大医院都劝我们早做检查,勤做检查,这种做法对我们有什么坏处么?
  • 早点知道自己的病情,有什么坏处?
  • 医药公司在推出新药时,背后的动机是什么?
  • 目前比较流行的新科技,基因排查,是真的有价值还是大忽悠?

今天这篇文章,我想从发生在自己身上的一件真实事件说起。那天我母亲感到自己的胃不太舒服,于是我陪她去看医生。做了一番检查后,医生表示,有1%的机会,你母亲的不适和胃癌有关。有99%的机会,她的胃不适不值得大惊小怪。如果你想求个安稳,把这1%的担心去除,那么我建议你去做一个胃镜和CT扫描检查。 做完这两个测试,我看到结果后,才能给出更为准确的判断。

我相信,绝大部分读者和家人都遇到过类似的情况。由于现代科技的发展日新月异,我们有越来越多的手段对我们的身体进行各种检查。最常见的检查方法包括:X光、乳房影像检查(Mammography)、超声波、内视镜、CT扫描、MRI扫描、等等。这些检查手段在各大医院被普遍使用,帮助医生做出更加准确的诊断,也能够在早期提前查出病患。

但是在宾夕法尼亚大学(UPenn)教授Robert Aronowitz看来,这些检查手段完全被滥用了。所谓的癌症基因排查,很可能是一个大忽悠。Aronowitz教授专门写了一本书,Risky Medicine: Our Quest to Cure Fear and Uncertainty(《危险的药品》)来解释其中的道理。

看完这本书,我觉得书中的观点很新颖,也很有趣,于是我联系上了Aronowitz教授,和他进行了一场非常有趣的对话。

首先,向大家介绍一下Aronowitz教授。

Robert Aronowitz教授拥有耶鲁大学的医科博士学位,目前是美国宾夕法尼亚大学的医学教授。他的专业研究领域包括:医药历史,流行病学和大众医疗。他一共出版了三本书:Risky Medicine, Making sense of illness, 和Unnatural history。

我问Aronowitz教授,您写的最新的这本书起名为Risky Medicine,翻译过来就是“危险的药品”。这个书名的意思是什么?是指所有的药品都很危险么?还是某些特定的药物?

Aronowitz教授回答:书名有两层意思。

首先,一些预防性的治疗手段,带有很多大众不理解的风险,对我们造成的伤害大于我们可以获得的好处。其次,如果我们回顾历史,就会发现很多药物的发明和流行,并不是为了治疗疾病,而是为了控制风险,或者满足大众希望去除风险的一种心理需求。在我的书中,花了不少篇幅来解释这个道理。

我向Aronowitz教授问到,在您的书中,您提到了1950年代发生的一件趣事。

当时几家医药公司的代表在参加一个业内会议时,开始互相抱怨:我们开发出了新型的抗生素。这种抗生素很有效,很快就能治愈病症。但抗生素不是一个好的商业模式。当病人的病好了以后,他就不需要抗生素了。我们的产品消灭了大家的需求。

Aronowitz教授回答到,是的,医药公司开发药物的动机,是一个非常重要的问题。让我在这里和你的听众朋友们再分享一个例子。我在宾夕法尼亚大学教几门医学类的课程。我们有时候会请我之前的学生回来给年轻人做讲座。有一次,一位大型医药公司的CEO回来做讲座。他向我抱怨,医药公司面临很大的压力,因为华尔街那些投行和卖方分析师,老是要求医药公司每年实现10%的收入增长。问题在于,没有什么“神奇”的药品能够保证我们每年增长10%。

我举这个例子是想向大家说明,医药公司为了实现收入增长的目标,需要开发出新的药品。对于他们来说,最好的药品,是那种每个人,每天都需要吃的药。不是像抗生素这种生病才吃,病好了就不用吃的药。什么样的药能够符合这种标准呢?一般有两个特征。

首先,这种药的主要功能在于减少风险。因此这是一种预防性药物,旨在减少一个人患上某种病的概率。即使你只有0.1%的机会患上该病,但我们总是乐意为了减少这0.1%的概率而付钱买药回家吃。

第二,是这种药物针对大众最常见的症状。比如改善睡眠,减少疲劳,抑制咳嗽,止痛等等。每个人都有这种需求,因此这种药也最好卖。

举例来说,有一种药叫做Vioxx,一开始有止痛功能。后来,该药被用来应对中风,甚至被用于治疗癌症。这就是一个典型的“万金油”型的预防性药物的例子。2004年,Vioxx的生产商默克宣布将该药品下架回收。

我接着问Aronowitz教授,在您的书中,您提到,“降低风险”和“变得更健康”是两回事。我又想到了我妈妈那个例子。如果她可以借助一些科技手段提前告诉她病患的可能,及早治疗,这不是一样可以让她变得更健康?这种想法有什么不对么?

Aronowitz教授说道,有时候,更多的信息并不一定是好事。如果只是提早知道你身体里面可能正在发生的变化,它并不一定会帮助你,甚至可能对你有害。我们很多人以为如果在身体里发现了癌细胞,它就一定会不断长大并最终要了你的命。这种认识并不正确。

以乳腺癌为例,没有任何证据表面,早发现乳腺癌能降低患癌病人的死亡率。在19世纪的英国和美国,乳腺癌(Breast Cancer)最早被称为乳房中的癌(Cancer in breast)。当时的外科医生发明了这样一种概念,即癌症一开始会在乳房中像一颗种子一样慢慢长大。当它长大到一定程度时,会产生致命的结果。因此,只要开刀把这个癌细胞去除(注:在乳腺癌手术中,乳房会被割除),病人就安全了。照这套逻辑,越早发现乳腺癌越好,这样就可以早点开刀割除病变的乳房。

问题在于,这些机理都只是外科医生凭空想出来的一套理论。这套逻辑,在我们对癌症有任何研究和理解之前,就被发明了出来。它们并不是基于证据,而是基于方便和“想当然”被提了出来,为的是让医生对他们做的摘除手术有个合理的解释。

随着我们的科技越来越发达,当我们用精密的仪器来扫描身体时,会在不同的器官中发现各种细胞群。而这些细胞群看起来都可能像癌细胞。照这种逻辑,我们会把自己身体上各种器官都摘除掉。但这显然是一个疯狂的想法。没人会同意这么做的。

我向Aronowitz教授提出挑战:现在各大医院普遍使用乳房影像检查(Mammography)来确诊早期乳腺癌。但是您在书中提到,乳房影像检查带来的危害比好处大。在我看来,乳房影像检查只是一门科技手段而已。不管你去不去查,有就是有,没有就是没有。乳腺癌不会因为你查了以后就从无到有生出来。为什么您要去指责这样一种科技手段呢?

Aronowitz教授回答道:在1930~1990年期间(60年),由于乳房影像检查技术的普及,被查出患有乳腺癌的人数数量大幅度上升。由于更多的妇女被确诊乳腺癌,通过癌症手术摘除乳房的病例数量也大幅度上升。但同期,乳腺癌造成的死亡率几乎没有怎么变化。

在和Aronowitz教授通话后,我特地去查了一下相关数据。

比如上图显示,女性乳腺癌的发现率(上图右绿线)呈现出明显的上升趋势。

同时上图显示,女性由乳腺癌导致的死亡率(上图粉线)在1930~1990年间确实没有什么变化。一直到1990年以后,女性乳腺癌导致的死亡率才开始有明显下降。

Aronowitz教授说到,如何解释乳腺癌症发现率快速上升,同时伴以更多的癌症手术摘除乳房,但是死亡率却不变这样的现象?

一般来说,有两种解释。

第一种解释,是有越来越多的乳腺癌被发现,同时治疗乳腺癌的科技手段也越来越高明,因此两相抵消,正好导致死亡率不变。这种解释的逻辑漏洞在于,乳腺癌手术的原理在几十年来没有任何变化,只是把乳房割除而已。同时,乳腺癌被发现确诊的增加是非常迅速的。治疗方法的优化速度恰好赶上发现数量的增长速度,并导致最终的死亡率不变,需要满足精确度非常高的巧合,这种巧合发生的概率非常小。

还有一种更有说服力的解释,是我们发现的这些乳腺癌,并不足以致命。同时,对付乳腺癌的治疗方法,也没有那么有效。就是说,无论你有没有发现并确诊这些乳腺癌,不管你有没有动手术,这些科技和医疗干涉(Medical intervention)对于乳腺癌病患最终的死亡率没有任何影响。

换句话说,没有证据表明,早发现乳腺癌并且进行干预(手术),对于病人来说有任何好处。相反,由于过多的干预,很多病人本来可能不需要割除乳房而选择动手术,因此对于他们来说,早发现反而造成了伤害。

由于注意到1990年以后乳腺癌死亡率的下降趋势,我在访谈后再次联系上Aronowitz教授,向他核实这一数据。我问Aronowitz教授:虽然1930~1990年间的乳腺癌死亡率没有变化,但是90年以后的死亡率有明显下降,这个下降的趋势能否归功于乳房影像检查技术的普及?

Aronowitz教授的回答是:90年以后乳腺癌死亡率下降的原因,在医学界有相当多的争论。目前为止没有公认的解释。他自己的猜测是,乳房影像检查技术的普及可能有一定作用,更大的原因应该是在癌细胞还没有转移之前,治疗手段更加有效。

乳腺癌只是一个例子。Aronowitz教授想要强调的是,很多时候,通过科技手段检验到一个人身上存在的癌细胞,并不一定会越变越大最终成为致命的恶性肿瘤。人的身体机能是一个很复杂的系统。目前的科技,能够探测到的很多东西只是冰山一角。这种检查在医学上叫做“过度诊断(Over diagnosis and over treatment)”。过度诊断和过度治疗对于人体是有害的。

我向Aronowitz教授提到,我能够理解您想要表达的意思,但是说老实话,这种逻辑不容易被大家理解和接受。

我想到了发生在自己身上的另一个亲身经历。几年前,我的一位阿姨被诊断出肺癌。在确诊前,阿姨没有感到任何胸部不适,完全没有想到自己可能得肺癌的可能性。由于在发现时,她就已经是肺癌晚期,因此没过多久,我阿姨就去世了。

我们全家亲戚都陷入了巨大的悲痛。同时我们都觉得,如果可以早点发现她的病症,在早期就做出确诊并且开始治疗,也许她就不会如此年纪轻轻就离开我们了。

很多政府的医疗部门,以及医院,都鼓励大家在40~45岁以后每年进行体检,因为随着年纪的增加,一个人患上绝症的概率也大大上升。

我问Aronowitz教授,照您的逻辑,我们是否应该忽略医院和医生的建议,没有必要每年再花金钱和时间去做各种体检和排查?

Aronowitz教授回答道:正确的答案是,这取决于个人的实际情况。我的建议是,如果有明显的不适和症状,或者个人属于某种癌症的高危病发人群(比如吸烟人士),再去进行体检和排查。

在很多癌症中,早点发现,对于癌症病人的存活率没有任何影响。既然你提到了肺癌,让我给你举一个真实的案例。

在多年以前,有研究显示,那些去接受X光检查的肺癌病人,其存活率要高于那些没有接受X光检查的肺癌病人。该研究结果被广泛援引,支持各大医院对更多的病人进行X光检查,以图早点发现肺癌的存在。

但后来,另外一组研究人员对上述研究做了更加细致的分析,发现那些结论完全站不住脚。早点通过X光检查发现肺癌的病人,和晚些发现肺癌的病人,他们的死亡率没有什么两样。所以对于那些早发现肺癌的病人来说,他们活的岁数和那些没有经过X光发现自己病患的病人差不多,同时受到更多的关于自己病症的困扰。

我们很多人想当然的认为,早发现癌,就能活的更长些,但这种认识未必正确。在医学上,有一种概念叫做领先时间偏倚(lead time bias)。说的就是这种统计误差。

可能有些读者对“领先时间偏倚”这个概念不太熟悉,让我在这里给大家解释一下。

领先时间偏倚,指的是在对两组研究对象进行追踪观察时,因接受观察的时间无严格的可比性而产生的系统误差。尤其当其中一组在疾病早期阶段诊断出的病例所组成,而另一组是由疾病在较晚期阶段诊断出的病例所组成,就可能产生这种偏差。

举例来说,上图中上面那根线,代表病人在早期通过体检确诊患癌。而下面那根线,则代表病人在后来通过病症确诊患癌。两个病人从患上癌症,到最后死亡的时间一样长,因此早点发现他患癌并不能延长病人的寿命。但是如果我们从确诊开始算,到病人死亡,可能会得出结论,早点发现癌症的病人活的更长。这是一种错觉,因此被称为领先时间偏倚。

Aronowitz教授说到,你的节目不是叫“证据主义”么?我也是一个“证据主义者”,我只看证据。目前的研究证据显示,早发现患癌,并不能延长病人的寿命,你只是让他提早知道他患癌而已。在早期介入(intervention),并不能让病人变得更健康。

所以回到你阿姨那个案例。我们提倡的是,在有明显的病症以后再去进行针对性的体检和排查(即上图中显示的通过病症确诊癌症),而不是罔顾一切条件盲目的进行排查。

这么多年来做各种病理研究,我看到的证据是,过度诊断和过度治疗对于病人没有任何好处,反而造成各种伤害,这就是我写Risky Medicine这本书的目的之一。

我再次挑战Aronowitz教授:很多人在对待癌症排查这件事上,采取的态度是“宁可错杀一千,不可放过一个”。花点钱做个检查,费用在我可以承担的范围内,就好像买个保险。如果查出来没事,我会舒一口气。如果查出来有问题,我会更加感到庆幸:幸好我去查了。在您看来,这种逻辑有什么问题?

Aronowitz教授说到:市场上的很多东西,是基于“恐惧”卖给消费者的。他们的目的是为了应对消费者的“恐惧心理”,而不是真正改善消费者的健康程度。各种体检和排查就是一个典型的例子。

当大家都开始去做了体检以后,会有更多的人被查出患癌,因此大家看到的患癌率统计数据就会上升。当大家都看到患癌率上升以后,会有更多的人被吓到,选择去体检。于是,这就造成一种基于“恐惧”的恶性循环。有一个名词叫做“自我实现(self fulfilling prophecy)”,说的就是这种现象。

以乳房影像检查技术为例。很多证据表明,50岁以下的女性,没有必要每年对乳房进行影像检查。很多医生,医院和女性对这个数据非常熟悉。但是她们还是选择每年进行乳房检查。你去问她们为什么,她们会告诉你:这是我唯一能做的事!我很怕自己患上癌症,我唯一能做的,就是早做检查,多做检查。

问题在于,这种普遍的恐惧,恰恰来自于类似乳房影像检查的体检。正是这些体检制造了恐惧,而恐惧又让更多人去进行体检。

最后的结果,是更多的人花金钱和时间去做各种检查,更多的人对癌症产生更大的恐惧,而我们的健康状况却没有得到改善,甚至变得更糟。

Aronowitz教授说到,我明白,大家想当然的是,早点检查,早点发现某个病症,即使没有好处,也不会有什么坏处。在今天这个节目中,你已经问了我好几次了:早点掌握更多的信息,有什么错?我想提醒大家的是,对这种“想当然”的想法进行反思。有没有证据表明早发现对我们的健康更有利?有没有证据表明早干预能够延长寿命?如果证据表明它们只会带来更多的坏处,那么我们就应该停下来,做更多的研究来收集证据。在大众中普及体检排查这样的做法,其前提应该是有充分证据表明这样做是有益处的。

我对Aronowitz教授表示同意。我提到,事实上我为节目起名“证据主义”,其目的之一就是要挑战大家的常识。如果有靠谱的证据显示,我们绝大部分人的想法是错误的,即使这种研究发现有违常识,也值得我们拿出来和大家一起讨论思考。

Aronowitz教授说道,在医学界,有非常多这样的例子。在很多年前,有一种新的测试前列腺癌的方法,前列腺特定抗原测试(PSA测试)问世。这种测试可以帮助确诊男性的前列腺癌。

当时有不少像我这样的学者,表示我们应该先收集证据,然后再决定是否推行这种测试方法。但我们的意见被另一种声音压盖。那种声音告诉大家:每年美国有24,000人左右死于前列腺癌。现在我们有了这么一个神奇的方法,可以帮助大家早点发现前列腺癌,因此它可以被用来拯救很多人的生命。为什么要等到证据收集完再决定是否推行?我们应该马上普及这种技术,让更多的医院和医生使用它。

结果你看,现在越来越多的证据表明,通过PSA确诊早期前列腺癌,对于降低病人的死亡率没有任何作用。这让我想起纽约前市长鲁迪·朱利安尼的那个例子。

在一次电视采访中,朱利安尼告诉公众,他做了前列腺癌手术,已经健康痊愈。他提到,美国前列腺癌病人的存活率为99%,而古巴的前列腺癌病人的存活率仅为95%,因此美国的医疗水平和质量相当高。

朱利安尼并没有撒谎,他援引的数据是正确的,但是他的结论错了。存活率就是还活着的病人数量除以病人总数量。在美国的例子中,由于PSA技术,查出确诊的病患更多,因此存活率自然更高(分子更大)。但这并不表明美国的治疗技术更先进。事实上,前列腺癌的治愈率,在美国,中国,古巴等世界各国都是差不多的。

我向Aronowitz教授提到,现在有一种比较时髦的概念,叫做“预测性癌症基因测试”。根据美国癌症协会(American Cancer Society)官方网站的介绍,“癌症基因测试”,可以帮助寻找并确认人体体内遗传的突变基因。这些突变基因可能会增加我们患上某种癌症的概率。我问Aronowitz教授,像这种测试,值得我们去尝试么?还是应该等待更多的研究证据?

Aronowitz教授提到,在接受任何新的技术或者测试前,我们都应该先去研究了解一下,明白这种测试的大致原理和潜在风险,然后再做决定。

美国癌症协会,以前叫做美国癌症控制协会,其管理层主要是一些医院里的医生大夫。在多年以前,美国癌症协会曾经发起过一个非常大的癌症排查运动,鼓励美国人做各种体检,提早发现潜在的癌症。现在我们回头看,该协会当时发起的这场运动,有一部分的利益驱动动机(医院里的医生能够看到更多的病人),同时其提出的倡议并没有得到可靠的证据支持。

当然,这给我们广大消费者带来了一个非常难解的困境:如果像美国癌症协会这样的职业权威组织,告诉我们应该早查勤查,我们很难对这样的建议说不。毕竟我们绝大多数人都不是医生,没有经过医学方面的专业培训,因此我们只能去听“专家”的意见。

我的建议是,我们还是应该坚守“证据”。在我们相信任何一个新的测试,或者方法前,先去查询一下,这方面相关的研究结论是什么?有没有证据表明它们有效,还是有相反的证据?让我在这里和你分享一个真实的案例:

Francis Collins博士是美国国立卫生研究院(National Institute of Health)的院长。他去做了个基因测试,该测试显示,Collins博士患上糖尿病的概率是普通人的2倍。在得到测试结果后,Collins博士痛下决心进行减肥,成功减掉16公斤体重。他和很多人分享这个故事,告诉大家基因测试的好处。

这件真人真事给人的启发是什么?肥胖人群本来就是糖尿病的高危群体。由于不健康的饮食习惯,缺乏运动,越来越多的美国人患上糖尿病。因此要想降低自己患上糖尿病的风险,我们应该保持饮食健康,多加锻炼,早睡早起,这些知识不需要通过基因测试获得。

让人觉得可笑的是,即使有些测试并不准确,给出错误的测试结果,大家还是对这样的测试乐此不疲。让我在这里再和你分享一个真实案例:

几年前一个研究小组做了一个跟踪调查,询问美国人对于体检的态度。和中国人一样,很多美国人非常喜欢体检,因此对体检的评价很高。但是有时候体检会得出错误的结论。比如你本来很健康,体检误诊你患上癌症。让人意外的是,那些经历体检误诊的病人,对于体检的评分比那些没有经历误诊的病人给出的分数更高!

这样的发现,是很让人感到不解的。唯一合理的解释就是:那些经历体检误诊的病人,感到凤凰涅磐,获得重生!他们对自己说:谢天谢地,原来我没有患癌,这只不过是虚惊一场!

这个例子,完美的体现了我们的人性弱点:每个人都觉得信息越多越好,检查越多越好,查出来没事最好,查出来有病的话幸亏查了,甚至一开始查错也没关系,到后面还能捡回一条小命!

在节目的最后,我问Aronowitz教授,有没有什么话想要和中国的读者和听众分享?

Aronowitz教授说到,绝大多数人想当然的认为:早检查,早治疗,总是好的。这种想当然的逻辑,导致了目前普遍存在的过度治疗现象。我们应该严格要求自己,坚持用证据说话。在没有确凿的证据之前,不要轻易下结论。具有公信力的专业和官方机构,更需要把证据做为唯一的准绳。在推出影响千千万万大众的医疗政策前,确保有充分的证据支持其利大于弊。

后记

和Aronowitz教授的对话,是我做过的播客访谈中比较特别的一期节目。他要想告诉大家的道理,在一开始不容易理解。拿我自己为例,在访谈结束后我和父母分享了我们讨论的内容。他们表示无法认同Aronowitz教授的逻辑。两位老人坚持认为,早点知道自己的病情,获得更多的信息,怎么会对自己有坏处呢?

这恰恰是我要想和大家分享Aronowitz教授的研究的原因所在。他所擅长的医学研究领域,和我专注的金融投资领域,乍一看好像风马牛不相及,但两者之间有一个共通之处,即很多人都会顺着自己“想当然”的观点做出决策,而这些“想当然”的逻辑,在冷冰冰的证据前会受到挑战。

“证据主义”所要强调的,就是我们应该认识到自己主观判断的局限性,理解自己的想法可能会有盲点。因此,我们应该“逼迫”自己抛弃喜怒哀乐,尽最大的努力基于客观的证据做出更为理性的决策。

很多时候,要克服自己的思维惯性,是非常难的一件事。40年前,很多人甚至觉得吸烟对健康有好处。一直到今天,可能还有少数人持有此观点。但随着研究人员发现越来越多的证据,大众的受教育程度得到不断提高,大家的认知程度也变得日趋理性。在这个变化的过程中,知识的普及,和基于证据研究的辩论,起到了相当关键的作用。

证据主义,是和“迷信权威”完全相反的。就如本文中所示,当我看到不一样的数据(比如90年以后乳腺癌死亡率的下降)时,我会及时向行业专家提出质疑,而Aronowitz教授也如实回答。

证据主义,并不代表你知道所有问题的答案。“知之为知之,不知为不知”,才是更加值得尊敬的研究态度。不管在医学行业,还是金融投资行业,我们都应该提倡这样的严谨态度。

希望对大家有所帮助。

伍治坚是《小乌龟投资智慧:如何在投资中以弱胜强》的作者。

数据来源:

Ahmedin Jemal, Rebecca Siegel,Elizabeth Ward, Yongping Hao, Jiaquan Xu, Taylor Murray, Michael J. Thun, Cancer Statistics, 2008

https://medicalxpress.com/news/2017-08-science-dna-results-health-habits.html

推荐 9